為響應醫(yī)院十二大工程之“國際交流”工程，在各級領(lǐng)導支持下,，經(jīng)過顧晉教授和魏少忠院長的推薦,，我于2014年5月來到了美國紐約紀念斯隆凱特琳癌癥中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center, MSKCC）開始了為期3月的訪問學習,。

    美國結(jié)直腸癌發(fā)病率較高,，但是由于診治方面的領(lǐng)先水平,，2012年以來已經(jīng)使結(jié)直腸癌的死亡率不斷降低,。在出國之前,，我通過網(wǎng)絡(luò)了解到,，MSKCC今年排名美國第一,，尤其在其優(yōu)勢學科方面是“理念的先驅(qū)和規(guī)則的制定者”，而胃腸學科屬于其中之一——這也是我選擇到這里學習的動機之一,。

    在MSKCC學習期間,，的確感受到其作為最佳癌癥中心的特質(zhì)。MSKCC由紀念醫(yī)院和斯隆凱特琳研究所組成，其中醫(yī)院只是諸多摩天大樓中的小部分,，而更多的建筑留給了研究所,，說明以科研為核心是臨床優(yōu)勝的基礎(chǔ)。2013年科學雜志十大進展榜首為癌癥免疫療法,，包括抗CTLA4抗體,，抗PD-1抗體和嵌合抗原受體T細胞療法， MSKCC對這三種療法都有巨大貢獻,，從基礎(chǔ)到臨床的一系列研究成果得到了公認,，而且其中兩項為他們的原創(chuàng)性研究，因此可以想象其科研實力,。MSKCC還有以下特質(zhì)讓我印象深刻：全方位關(guān)注病人包括病人及家屬的身心健康,，對病人療效和安全性不懈的追求，依托其基礎(chǔ)研究開展前沿的臨床試驗,，重視多學科診療保證質(zhì)量,，最后，其管理制度的不斷創(chuàng)新使其始終位于抗擊癌癥的潮頭,。

    我訪問學習的科室是結(jié)直腸外科（colorectal service, Department of Surgery）,，這個科室的醫(yī)生曾經(jīng)擔任過美國腫瘤外科協(xié)會的主席（Dr. Cohen）和美國結(jié)直腸外科醫(yī)生協(xié)會的主席（Dr. Douglas Wong）,其結(jié)直腸癌診治水平一直處于美國甚至全球的領(lǐng)先位置，而目前在結(jié)直腸外科工作的6名外科醫(yī)生仍然代表不同的領(lǐng)域的高水平,。我主要跟隨Paty學習,，參加門診和查房、觀摩手術(shù),，同時參加各種會議如surgical fellowmeeting,，grand roundmeeting，clinical researchmeeting等等,；在這里能夠體會其科室管理的精細程度,，同時臨床診治方面也有很多的全新的實踐；我既見識了他們診治復雜結(jié)直腸癌的理念,，也學習了他們處理復雜外科疾病的技術(shù),，如復發(fā)性直腸癌的外科處理時，包括合并髂血管的切除和重建,，包括合并骶骨的切除,，包括盆底和陰道的腹直肌皮瓣重建等等；但是更重要的是,，作為外科醫(yī)生,，我體會到他們一直為病人預后和生活質(zhì)量考慮，因此不斷追求最佳的效果,，外科微創(chuàng)理念一直是他們的追求,，甚至更進一步,，對待局部進展期直腸癌，提出了“外科最后surgery last”的理念,，甚至一部分病人可以不需要手術(shù)就能獲得治愈,，這一新的理念包括:完全的新輔助化療和放療，低位直腸癌完全緩解病人的非手術(shù)管理等等,。

    以下是我到MSKCC的5月13日日記摘抄：

    本來以為出來學習會比較輕松,誰知道比在家還忙,。早晨6點45收到Dr. Paty的電子郵件，說7點半可以和他見面,，幸好起得早,，大概花了25分就到了醫(yī)院，見到了他,，年紀估計50以上了吧,，兩鬢都有白發(fā)，本周他有7臺手術(shù),，而且還有一個全天的門診,，每天上班時間累計應該在10小時以上，他也沒有太多時間和我寒暄,，對我學習的事情作了安排，隨后忙著回復電子郵件,，后來才知道他們主要是和病人溝通,，這表明了他們對醫(yī)患溝通的重視。

    7點30準時進了手術(shù)室,，本來我以為他們這里效率高,，可能一進去就手術(shù)，哪知道病人還醒著,，Paty和病人打了招呼,，并又對病人進行了一番鼓勵和解釋，明白了為什么國外醫(yī)患關(guān)系好了,，緊接著和Fellow和resident一起,，備皮、擺體位,，與Fellow討論手術(shù)如何進行,，一直到8點40才正式開始。

    第一次進手術(shù)室,，除了剛才見到的意外之外,，還有手術(shù)室里面的醫(yī)療器械極多，就拿手術(shù)醫(yī)生應用的器械來說,，一個大的器械臺是國內(nèi)的兩倍,，很多拉鉤以前沒有見過，其中直腸專用拉鉤就有5個以上；另外,，醫(yī)院院內(nèi)的信息系統(tǒng)全程跟蹤病人,，包括對病人實施操作的每一步驟都和信息系統(tǒng)對接，如病人進入手術(shù)室后,，信息系統(tǒng)顯示對病人信息,，所需要作的處理每一步都需要確認，術(shù)前病人準備完以后,，要針對電腦屏幕上手術(shù)前需要準備的事項一一述說并錄音,，在手術(shù)室可以進入醫(yī)院電腦系統(tǒng)，對手術(shù)后的醫(yī)囑進行處理,，所有醫(yī)囑都是菜單式的,，一一選擇，如圍手術(shù)期抗凝藥物的應用,，糖尿病的血糖控制,，或者心臟病人的藥物處理等，但是也可以額外補充,，或者藥物劑量的更改,，總之，很難漏開醫(yī)囑,，說明國內(nèi)還是有差距,。

    結(jié)直腸外科的手術(shù)，絕大部分是腹腔鏡和機器人手術(shù),，復發(fā)的病例才采用開腹手術(shù),，這也是需要注意的。今天其中一臺手術(shù)是復發(fā)性直腸癌的手術(shù),，患者65歲,、女性，2年前行LAR,半年前出現(xiàn)肛門墜脹,，腹壁巨大切口疝等,，已經(jīng)在手術(shù)前作過4月的新輔助化療，并且作放化療1療程,，術(shù)前檢查顯示直腸巨大腫瘤侵犯子宮及左側(cè)卵巢,，膀胱底部粘連但是未侵犯，腸系膜根部及左側(cè)腎靜脈后方腫大淋巴結(jié),，報告有大小,，周圍關(guān)系等詳細描述，而且療效評價為PR,；先請泌尿科的醫(yī)生膀胱鏡下行雙側(cè)雙J管置入,，手術(shù)中開腹時病人嚴重粘連,，縫隙不大，光是剪刀分離粘連就花了1個半小時,，切除腫瘤他們主要應用的是比較傳統(tǒng)的電刀分離,，有時也應用ligusure，特別是分離盆腔側(cè)壁和骶前時,，因為手術(shù)平面為髂血管后方平面,，出血較多。手術(shù)中感到奇怪的是,，病人出血達到1400ML時,，仍然沒有輸血，請教麻醉師,，輸血標準：血紅蛋白低7g,，心率快或血壓下降。但我很好奇為何出血這么多沒有輸血卻能保持生命體征穩(wěn)定,，原來已經(jīng)輸注了4000ml的平衡液（晶體）,，同時輸了1000ml膠體（5%白蛋白），看來國內(nèi)國外的理念是不同的,，直到出血2000ml時才輸了2單位的紅細胞,。手術(shù)過程中，如進行小腸修補時,，盡管慢,，但的確對縫合要求很高，手術(shù)過程本身比較精細,，但是手術(shù)完畢后仍然嚴密止血,。手術(shù)中行后盆腔臟器切除,，我也問到如果乙狀結(jié)腸癌發(fā)現(xiàn)盆腔孤立性腫瘤如何辦,，他認為化療8周期（4月）后如果腫瘤穩(wěn)定或縮小可以考慮切除；效果不錯,。給我的感覺特別考慮全身治療,。

    體會：

    1、手術(shù)前中后每一步驟都有嚴格的規(guī)程,，大夫必需按規(guī)程錄音（秘書根據(jù)錄音整理）等登記,，保證圍手術(shù)期不會出現(xiàn)失誤，手術(shù)醫(yī)囑有相應的軟件,，按菜單選擇,，不會漏開醫(yī)囑；

    2,、手術(shù)細致,，術(shù)前準備主治醫(yī)生親自作,，可能與責任有關(guān)；

    3,、麻醉水平高,，輸液問題處理好，病人共出血2500ml,，始終由1名醫(yī)生搞定（中間有醫(yī)生輪換）,；

    4、手術(shù)的目的除挽救生命外,，特別強調(diào)患者生活質(zhì)量,，這可能也是減少糾紛的法寶。